Chapter 13 Writing Scientific Manuscript for Occupational Health

논문의 가장 중요한 목표는 학문에 기여하는 것일 겁니다. 그러나 가끔 보건학 논문은 쉽고 빠르게 작성할 필요가 있습니다. 우리가 머뭇 거리는 순간에 누군가는 건강을 잃어 가고 있고, 그 이유가 개인적의 합리적 선택이 아니라 사회-환경적 요소일 수도 있으니까요. 본 강의에서는 논문을 쉽고 빠르게 작성하는 방법에 대해 이야기하겠습니다 .

13.1 논문을 작성하는 10가지 과정

논문 진행 과정
- 연구주제 선정
- 선행연구조사
- 가설설정
- 논문계획서 작성
- IRB 신청
- 데이터 수집
- 데이터 분석
- 논문작성
- 논문투고-사독답변 (예심/본심)
- 논문승인

13.2 각 단계별 세부 목표

13.2.1 연구 주제 선정

연구의 목적이 무엇인지를 고민하는 단계입니다. 무엇을 위해 연구하려고 하는가? 무엇이 목표인가를 이야기 해봅니다.
자유롭게 이야기하는 방법은 Brainstorming 하는 것입니다. 우선 자유롭게 논문의 목적, 자신이 하고 싶은것, 세상을 어떻게 바꾸고 싶은지 이야기합니다. 실현 가능성 여부에 억메이지 않고 이야기 하면 됩니다. 다만 단어 들을 list 화 하면서 이야기 합니다. 이때 관심이 있는 여러사람과 같이 이야기하는 것이 좋습니다. 교수님은 아직 등장하지 않아도 되고, 동료나 너무 멀지 않은 선배 정도가 좋을 것 같습니다. 자유롭게 이야기한 내용 중에 정리된 단어들을 보고 한줄로 된 문장을 만들어 봅니다.

Quiz

연구의 목적이 무엇인지 자유롭게 이야기하고 한문장으로 작성해 봅니다. (예: 플랫폼 노동자의 정신 건강을 증진시키고 싶어요)

상기 문장에 대해서 3가지 요소가 들어가 있는지 알아 봅니다.

논문주제의 3가지 요소
- 독립변수
- 종속변수
- 관심대상
독립변수
- 건강에 영향을 주는 요소 입니다. 유해물질 노출, 사회적 변화 등입니다.
종속변수
- 건강 변화나 수준과 관련된 내용입니다. 우울감, 고혈압, 암 발생 등이 될 수 있습니다.
관심대상
- 추후 지울 수 있으나, 추후 방법론을 위해서라도 대상을 고려합니다. 예를 들어 어린아이에서, 외국인 노동자에서, 감정노동 근로자에서와 같은 것입니다. (예: 플랫폼 노동자에서 사회적 불안정성이 정신건강에 미치는 영향)

한줄을 썼으면, 많이 온 것입니다. 무언가 부족해 보이죠? 괜찮습니다. 중요한 것은 이후 제목은 계속 바뀐다는 것입니다. 그러니 걱정하지 마세요.

13.2.2 선행 연구 조사

선행 연구 조사를 통해 얻어야 할 것은 5가지 입니다.

선행 연구 조사 목표
- 창의성이 있는가?
- 현실성이 있는가?
- 유사성이 있는가?
여기서 주의할 점은 논문은 벽돌을 쌓는 것과 같습니다. 내가 첫 기초를 다질 수 도 있지만, 여러 연구자들이 쌓아 올린 지식에 내 벽돌을 하나 올리는 것과 같습니다. 실제 연구잘들이 쌓아 놓은 벽돌이 어디에 있는지 찾아 보아야 합니다. 그런데 이미 다 완성된 집이면 내가 놓을 벽돌이 없어서 창의성이 있는가? 부분에서 고민해야 합니다.

2.1 창의성이 있는가?

구글 scholar `https://scholar.google.com/` 또는 PubMed `https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/`에서 검색해 봅니다. 이때 독립변수, 종속변수, 관심 대상자 모두를 넣고 검색합니다. 똑 같은 것이 있나요? 시대적, 문화적 차이까지 동일하다면 내가 놓을 벽돌 자라기 거의 없는 것 입니다.

현실성이 있는가 부분은 내가 조사 또는 측정 또는 조작적 정의가 가능한 부분인가를 고려하는 것입니다. 누군가 내가 만들 독립, 종속 변수를 활용해서 논문을 썼고, 그것을 측정하는 방법이 존재한다면 현실성이 있는 것입니다. 아직 없지만 내가 응용해서 만들수 있다면 이것도 좋습니다. 다만 이 때는 방법론 논문을 먼저 작성해야 하는 경우 입니다. 예를 들어 감정노동 연구를 하고 싶은데 감정노동을 조사할 방법이 없는 경우 입니다. 그 때는 감정노동 측정하는 방법을 논문으로 써야 합니다. 이는 연구방법론에서 다룹니다. 만약 고혈압이 종속변수 이라면, 고혈압은 측정이 가능한 대표적은 건강 문제이므로 현실성이 매우 좋습니다. 현실성 부분에서는 선배 또는 지도 교수와 상의할 필요가 있습니다.

2.2 현실성이 있는가?
선행논문과 문헌을 검토한 결과 종속/독립 변수를 측정하거나 정의하는 방법은 무엇인가?에 답해 봅니다. 그리고 그 방법론은 정리하여 Method 쪽에 적어 놓흡니다. 관련된 논문 정보를 같이 기록 합니다.

유사성이 있는가는 Key Article 을 찾는 과정입니다. 독립변수 따로, 종속변수 따로 연구된 논문을 찾는 것입니다. 이때 Review Article, Meta-Analysis 위주로 논문을 찾는 것을 먼저 합니다. 없을 경우 저는 200-30-4 방법을 사용합니다.

유사성 (key article) 찾기 100-30-3
- 200개의 유사 논문 제목 읽기
- 30개의 유사 논문 초록 읽기
- 4개의 유사 논문 전문 읽기

입니다. 이때 4개의 유사 논문은 key article이 되면 하나는 독립변수와 관련된 가장 완성도가 높은 논문, 하나는 종속변수와 관련된 가장 완성도가 높은 논문 입니다. 마지막 하나는 내 것과 유사한 독립변수와 유사한 종속변수를 모두 활용한 논문입니다. 유사한 이라는 것은 병태생리가 유사한 것을 의미합니다. 예를 들어 야간근로와 고혈압이라면, 야간근로 종설 논문, 고혈압 종설 논문, 그리고 과로와 당뇨 같은 논문을 찾는 것입니다. 그리고 마지막으로는 분석 방법이 비슷한 연구를 찾는 것입니다.

2.3 key article 4
아래 4가지 요소를 고려해사 key article을 찾습니다.

4 key article
- 독립변수 종설 (또는 완성도 높은 논문)
- 종속변수 종설 (또는 완성도 높은 논문)
- 유사 독립변수, 유사 종속변수 논문
- 분석 방법이 비슷한 연구

13.2.3 가설 설정

4 key article을 잘 읽으셨죠? 이를 통해 가설을 설정해 보겠습니다. 연구 주제가 바뀌는 첫번째 단계입니다. 이미 key article을 읽으면서 바뀌신 분도 있을 것입니다.

독립변수, 종속변수, 관심대상을 나열하고 여기에 독립변수에 따라 종속변수가 다르다 라는 문장을 적어 봅니다.

플랫폼 노동자에서 사회적 불안정에 따라 우울감이 다르다

이것이 첫번째 가설입니다. 이것을 검증하는 것이 가능한지 아래의 체크리스트를 통해 확인해 봅니다.

가설 검증 가능성 논의
- 독립, 종속 변수는 측정 가능한가?
- 측정과 자료 수집은 시간과 돈 등 현실적으로 가능한가?
- 가설을 검증 했을 때 난 세상에 무엇이라 말할 수 있는가? (의미가 있는가) (Social importance)
- 남들이 관심을 갖을 수 있는 부분인가? (sales point)

이것이 충족될 때까지 가설을 변경하면 됩니다.

13.2.4 논문계획서 작성, IRB 신청

연구계획서에서 공통적으로 들어가야하는 내용은 연구제목, 연구배경, 연구목적, 연구대상자 (선정/제외기준), 예상 연구대상자 수 산출, 연구대상자 모집방법, 연구대상자 동의, 연구방법, 관찰항목, 효과 평가 기준 및 방법, 자료 분석과 통계적 방법, 중지 및 탈락기준, 연구대상자의 위험과 이익, 연구대상자 안전 대책 및 개인정보보호 대책 입니다.

IRB 관련 사이트에 가서 연구계획서 양식을 다운 받고, 여기 해당 내용을 기술하면 됩니다. 자세한 내용을 기술하는 것은 논문작성 부분과 중복되므로, 여기서는 기관생명윤리위원회 정보포털클릭 의 간략한 내용을 참고하는 정도로 마무리 하겠습니다.

기관생명윤리위원회포털

13.2.5 데이터 수집 (변수 정의)

13.2.5.1 데이터 수집 방법

데이터 수집 방법에는 일차자료 수집, 이차자료 수집, 감시체계자료, 질병/사망 등록 자료 수집 등이 있습니다.

일차자료 (primary data)

연구 목적을 위해 연구자가 직접 수집한 자료를 의미합니다. 설문조사, 각종 측정자료, 생체시료 조사, 유해환경측정자료 등이 있습니다. 산업보건에서는 대상자가 되는 특정 직업군, 특정 산업군 자체가 가지고 있는 특성이 있어 여러 연구 오류가 발생하기도 합니다. 산업보건에서 일차자료 수집때 가장 큰 오류를 범하는 것은 건강근로자효과입니다.

건강근로자효과에는 건강근로자 선택/생존 오류가 있습니다. 밤에 근무하는 대리기사 분들을 면접하고 와서 수면장에애 대한 연구를 하려고 합니다. 그래서 설문조사를 수행하였습니다. 설문조사는 업체에 의뢰해서 인터넷으로 하였고, 10:00부터 17:00까지 진행하였습니다. 이후 자료를 통해 분석 했더니 아래와 같은 표가 나왔습니다. 밤에 근무하는 대리기사 분들은 수면장애가 매우 적었습니다. 왜그럴 까요?

건강근로자효과1

네 낮에 설문조사를 인터넷으로 해서, 수면장애가 있는 분은 연구 참여가 저조한 것이 하나의 원인이었습니다. 즉 낮에 설문을 할 수 있을 만큼, 건강한 분들만 조사되는 healthy worker selection effect가 있는 것입니다.

설문조사의 경우 설문조사 도구 개발이 필요한 부분인지, 아니면 있는 설문지를 사용해도 되는지를 고민해 보아야 합니다. 우울증을 조사하기위해 우울증이 있습니까? 와 의사로 부터 우울증 진단을 받으셨습니까?는 동일한 것을 물어보지만, 측정된 것은 다를 수 있습니다. 설문조사는 의도와 다른 수준의 측정이 이루어 질 수 있음을 유의해야 합니다. 우울감/우울증점수를 측정하기 위해 PHQ-9과 CESD10의 두 설문지가 있습니다. 모두 우울감을 측정하지만 설문지가 다르기 때문에 적용방법이 달라집니다.

측정자료와 생체시료조사는 조사 방법이 표준화 되어 있는지를 문헌검토를 통해 보아야 합니다. 예를 들어 타 연구보다 더 잘 측정할 수 있는 방법이라도 표준화되지 못한 경우에는 방법론 논문을 먼저 작성해야 하는 상황이 발생합니다. 측정자료 중에 혈압은 안정을 취한 상태에서 2회 측정 최저 수치를 이용하는 경우가 사용됩니다. 따라서 1회 측정이라던가, 안정을 취하지 않은 상태인 경우에는 과측정이 될 가능성이 있습니다. 혈당 측정은 공복혈당은 8시간 금식 상태를 말하고, 식후 2시간 혈당은 식사 후 2시간이 지난 시점의 혈당을 말합니다. 체내 중금속의 경우 반감기가 있어 측정을 하는 경우 표준화된 방법을 이용해야 합니다. 예를 들어 비소는 반감기가 7일입니다. 따라서 혈중 비소 농도는 노출로 부터 기간이 오래된 경우에는 의미가 없습니다. 카드뮴은 혈중 반감기가 30일 입니다. 따라서 이를 고려하여 평가해야 합니다. 매우 다양한 표준화된 방법론이 있으므로, 문헌조사를 통해 표준화된 방법을 꼭 확인해야 합니다.

일중 변동이 있는 수치에 대해서도 고려할 점이 있습니다. 직무스트레스, 스트레스 반응 평가를 위해 코티졸을 분석할 수 있습니다. 그런데 코티졸은 아래 그림처럼 시간에 따라 농도가 달라집니다. 따라서 언제 측정했는지가 중요합니다.

이외에도 여러 고려할 사항이 있지만, 각 조사 대상별로 표준화된 방법을 사용하는 것이 중요하다는 것을 기억하는 수준으로 정리하겠습니다. 또 하나는 유병률등의 일반화를 위한 연구를 하기 위해서는 표본 추출에 대한 고민도 필요합니다.

이차자료

이차 자료는 원래는 다른 목적에 의해 수집되었지만, 이를 이용해 산업보건 연구에 이용하는 경우를 이야기 합니다. 예를 들어 국가 공공포탈에 있는 여러 자료를 이용하는 것입니다.

산업보건에서 살펴보아야 할 2차 자료
- 인구주택총조사 (전체 근무 양상을 알 수 있음 (예 옥외 근로자))
- 사망등록자료 (9개 직종별 사망원인, 사망계절 등)
- 건강보험공단자료 (업종별 질병률)
- 각종 패널 자료 (청년, 노동, 고령화, 산재 패널 등)
- 국민건강영양조사 ()
2차 자료 검색 사이트
- KOSSDA
- 공공데이터포털

공공 이차자료 활용 논문이 늘어나고 있는 상황이며, 빅데이터 연구를 위해서도 자주 사용되는 자료 입니다. 다만, 연구자가 원하는 연구 방향과 일치하는지에 대한 검토가 필요합니다.

실습 (과제)

KOSSDA 와 공공데이터포널에서 본인 연구 주제 검색하고, 필요한 자료 list화 하기
가능한 연구 데이터 속에 변수 정의 정리하기
본인 연구 데이터 설명하기 (변수 중심으로)
연구주제 update 하기

13.2.6 데이터 분석

산업보건에서 가장 사용하는 분석 방법은 유병률, SMR (or SIR) 이며, 이후 타 보건학 논문에서 사용하는 Odds Ratio, Hazard Ratio 를 구하는 부분이 이 있습니다. 이밖에 환경보건에서 자주 사용하는 시계열 분석 부분이 있고, 독성학에서 사용하는 Dose-Response 부분이 있습니다.

유병률, 산업재해신청률, 승인률 유별률 자체를 구하는 것 보다는 우선순위 선정을 위해 유병률을 구하는 경우가 많습니다. 산업보건에서 어떠한 질병을 어떠한 업종 직종에서 예방할 것인가라는 질문에, 우선순위를 선정할 필요가 있습니다. 우선 순위 선정은 유병률과 특이도를 통해 관찰하게 됩니다. 유병률 연구는 기본 보건학에서 했던 내용을 참고하시고, 여기서는 승인율을 통해 이야기 해보겠습니다. 산업보건에서는 어떠한 질병을 직업병을 인정 받았는지의 율이 있습니다. 이것을 승인률이라고 하는데요, 예를 들어 폐암으로 누군가 산업재해를 신청하는 경우 폐암 유발 물질에 노출될 수 있는 광업 등에서는 승인률이 높을 것이고, 그렇지 않은 업종에서는 승인률이 낮을 것으로 생각이 됩니다. 이를 분석하는 과정을 통해 이야기 해보고자 합니다.

1.1 승인율
산업재해 승인율은 분모가 신청자가 됩니다. 분모가 전체 근로자가 된다면, 친근한 유병률, 발생률 등의 개념을 도입할 수 있지만, 분모가 신청자이니 승인률을 다른 의미를 갖습니다.
승인율 연구를 위해서 필요한 연구 기술은 업종 표준화 및 질병 표준화가 있습니다. 신청자료 이기 때문에 2차 자료이면서, 목적이 연구 목정이 아니고 수기 기입으로 비정형적 데이터 입니다. 상기 방법은 산업재해승인 연구 에서 정리해 놓았습니다.

1.2 신청률
산업재해를 신청한 것 자체로도 의미를 가질 수 있는데요. 아직 과학적으로 밝혀진 것과 다르게, 특정 직업군에서 또는 업종에서 산업재해 신청을 많이 하는 경우는 우리가 먼저 연구해 보아야 할 부분으로 여길 수도 있습니다. 그리고 추후 원인 결과가 있다면 산업재해를 승인해 주는 방향으로 연구를 하게 됩니다. 신청률을 위해서는 분모인 근로자수를 알아야 합니다. 분모를 어떻게 볼 것인가에 대해서는 아직 명확한 방법론이 없습니다. 통계청의 업종분류 별 근로자수를 토대로 분모를 업종 대분류 또는 중분류로 표준화하여 전체 근로자 수를 분모로 하는 대체 방법을 통해 알아 볼 수 있습니다. 즉 신청자료는 근로복지공단 자료로, 분모인 근로자 수는 통계청 자료로 이요하는 것입니다. 이질적 데이터에서 공통된 변수인 업종을 표준화 하여 이용하는 것으로 매우 한계점이 많은 연구이나 현재는 이러한 방법을 사용할 수 밖에 없습니다.

연령표준화 유병(또는 발생)비

통계청 사망자료나, 건강보험공단 업종분류 등을 이용하여 산출한 유병율 또는 발생률을 연령을 표준화한 상태에서 비교하여 얻은 비를 말합니다. 가장 간단한 수준의 통계 방법이지만, 가장 많이 사용 되는 방법이기도 합니다. 직접표준화 간접표준화 등은 보건학 연구방법론을 통해 상기해 주세요. 사용 예시는 산업보건분야에서 건강보험공단 자료 분석을 참고해 주세요. 통계청 사망자료를 통한 실습은 https://dspubs.org/webapps/kosismr 에서 보시면 됩니다.

연관성 분석

회귀분석이나 생존분석 등으로 연관 분석을 수행할 수 있습니다. 산업보건에서 연관분석 중에 업종이나 노출 자체가 독립변수가 되는 방법이 가장 많이 사용되는 부분입니다. 노출 자체가 독립변수가 되고 종속변수가 건강영향이 되는 방식입니다.

연관성 분석 예시
- 야간근로자에서 비만 발생연구
- 납 노출자에서 빈혈
- 감정 노동자에서 우울증
- 조직 문화에 따른 우울증

3.1 노출 층화

또 다른 방법은 노출이 매개 변수나 층화 변수로 있을 경우가 있습니다. 예를 들어 “비만이 고혈압과 관련이 있는데, 야간 근로를 하면 고혈압이 생길 가능성이 높다” 라는 연구를 하는 경우 입니다. 비만이 야간 근로의 원인은 아니니, 야간 근로를 보정하는 방법을 사용하는 것과, 야간 근로 여부에 따라 층화하는 방법을 고민해 보아야 합니다. 화난 고객을 만나는 근로자가 우울감을 호소하는 연구를 생각해 보겠습니다. 화난 고객을 만나는 근로자가 우울감을 호소하는 것은 수정가능할 까요? 첫번째로는 화난 고객을 만나는 횟수나 강도를 줄이는 것입니다. 또 다른 방법은 조직 문화를 통해 예방하는 것이지요. 상급자의 지지적 문화가 있으면 감정노동자의 우울감을 예방할 수 있다고 생각하면 상화관계를 고려하여 분석해 볼 수 있습니다.

상상의 지지, 화난 고객, 우울

화난 고객을 상대하는데 자신의 감정까지 숨겨야 하는 부분을 고민해 보겠습니다. 이렇게 최소한 2개 이상의 영향이 함께 관여할 때 사옿 작용을 고민해 볼 수 있습니다.

감정을 숨김, 화가난 고객

3.1 노출 매개 요인 분석

산업보건에서 노출은 매개요인일 수도 있고, 노출이 독립변수이지만 조직 문화 등이 매개 요인으로 작용할 수 도 있습니다. 이때 보정하거나, 층화하거나, 상호작용 여부를 관찰할 수도 있고 매개요인으로 보고 분석할 수 도 있습니다. 주로 사회심리적 요인은 매개 요인 분석을 수행해야 하는 경우가 많습니다. 특히 직무스트레스 연구에서는 매개요인 분석이 필요합니다. 근골격계 통증과 같이 가역적인 건강상태나 회복이 가능한 건강 부분은 매개 분석이 필요한 경우가 많습니다.
감정 노동자에서 어려운 고객을 상대하면서 스트레스를 받을 수 있고, 이로 인해 우울증이 발생한다고 생각해 보겠습니다. 어려운 고객을 상대하는 것이 우울에 미치는 영향 만을 분석할 수 있습니다. 이때 어려운 고객을 상대해서 소진(Burnout)이 발생하고 이로 인해 우울증이 생긴다고 생각하면 좀더 이해가 될 수 있습니다. 이때 소진을 고려한 부분을 통해 직접효과 간접효과를 추정하는 방식으로 분석해 볼 수 있습니다.
자세한 내용은 직무스트레스 연구방법에서 간접효과 를 참고해 주세요.

시계열 보정 회귀 분석

야외 근로자에서 고온 노출과 사망에 대한 연구라 던가, 미세먼지 노출에 의한 건강영향 등을 연구할 때 사용됩니다. 노출이 변동할 때 사망률도 같이 변동하는지에 대한 고려를 하는 방식입니다. 다만 노출과 질병이 계절 등 시계열적 요소에 따라 변하므로 이를 어떻게 보정할 지를 고민해야 합니다. 뇌심혈관 질환은 겨울에 증가하고, 자살은 봄에 증가하는 부분이 있습니다. 질병에 따라 계절적 요소를 보정하면 됩니다. 이때 Cycle이 있을 수 도 있습니다. 만약 아파서 손상으로 응급실에 방문하는 경우가 주말에 여행을 가면서 교통사고가 늘어나 증가한 것이라면, 날씨 탓이 아니라 주말효과일 수 있습니다. 이때는 주말 효과를 보정해 주어야 합니다. 시계열적 추세와 사이클을 통제 또는 보정한 후 노출과 질병의 상관관계를 관찰하는 방법이 있을 수 있습니다. 시계열적 추세와 사이클을 찾는 방법은 시계열 분석이고 이후 단계는 시계열 보정 회귀 분석이라고 불러 구분을 해보겠습니다. 시계열적 추세는 이동평균과 자기상과관계를 중심으로 설명하거나, 최근에는 generalized additive model 을 이용하고 있습니다. 제 경험에는 이동평균과 자기상관관계를 ARIMA 모형을 사용하면 Havesting Effect 는 측정되지 않는 사회적 노출 때문에 해석이 어려울 수 있습니다. GAM을 이요하는 경우 과보정의 문제가 있을 수 있습니다. 산업보건 분야에서는 GAM 을 사용하는 것이 더 좋을 수 있습니다. 시계열보정회귀분석

Mixed-Effect model

산업보건에서는 우선순위 설정의 연구를 위해 지역별 국가별, 또는 산업집단별 자료를 사용하기도 합니다. 집단별 동일한 설문지를 구성해서 측정한 경우 각 나라별 노출과 질병의 상관관계를 볼수 있습니다. 즉 층화 분석을 하는 경우 입니다. 그런데, 각 집단별 결과를 종합해서 결과를 보여줄 수 있습니다. 주된 관심인 질병에 대한 노출을 고정효과로, 집단을 임의효과로 보고 분석을 하는 방식입니다. 예를 들어 코로나로 인한 경제 생활 악화가 우울증에 미치는 영향을 나라별로 분석을 해보았습니다. 나라별로 경제 수준도 다르고 복지수준도 다릅니다. 따라서 나라별 층화해서 코로나로 경제 생황이 어려워지는 부분과 우울증을 연관분석 해보는 것입니다. 이때 나라를 임의 효과로 보고 혼합모형으로 분석하는 것을 고려해 볼 수 있습니다. 혼합모형실습

용량반응관계

산업보건에서는 용량반응관계에 대한 설명이 필요할 때가 종종 있습니다. 노출과 질병의 관계가 Threshold 가 있고 이 지점 아래에서는 질병이 발생하지 않는다던가, 아니면 이 지점을 지나면서 질병이 급격히 늘어나는 경우 입니다. 이때 적정 Threshold를 찾아서 사회적 합의를 도출하는 것도 중요한 부분입니다. 용량반응 관계

13.2.7 논문작성

서론 - 토의

서론
- 왜 중요한가? (importance)
- 무엇이 연구되었는가? (독립변수, 종속변수) (what already known part 1, 2, 3)
- 어떤 연구가 필요한가? (what is research gap ?)
- 그래서 왜 우리연구가 중요한가? (sales point)

서론에서는 앞서 key article 을 읽고 공부한 내용을 통해 상기 4가지 단락을 작성합니다. 왜 중요한 가에 들어가는 부분에 유병률이 높다, 위험도가 높다 등 보건학적 우선순위에 해당하는 내용이 기본으로 들어가게 됩니다. 무엇이 연구되었는가는 체계적문헌고찰의 요약 처럼 작성하게 됩니다. 독립변수가 장시간 근로라면, 장시간 근로에 어떠한 연구가 진행되었는지 작성하는 것입니다. 종속변수가 우울증이라면 우울증 연구는 어떠한 연구가 진행되었는지 요약하는 것입니다. 이후 여러 논문을 검토한 결과 현재 연구가 미비한 Research Gap 을 찾으면, 어떤 연구가 필요한가를 작성하게 됩니다. 이부분이 가장 중요한데요, 기존 연구가 없는 경우 우리는 연구의 Originality 를 갖고 있는 것입니다. 기존 연구가 있더라도, 문화적 차이, 시대적 차이, 연령/성/지역 등 보건학적 요소들의 차이가 있는 경우 Research Gap이 될 수 있습니다. 이렇게 제기된 Research Gap을 우리 연구가 해결할 수 있을까요? 네 있어야 우리 연구가 중요하게 됩니다. 이것을 sales point로 보고 우리 논문을 강조해야합니다.

토의 는 서론의 순서를 뒤집어 작성하는 방법이 있습니다. 서론과 토의 합쳐 놓으면 샌드위치 처럼 되는 방식입니다. 이후 추가적으로 논의할 부분이 있습니다.

토의
- 그래서 우리 연구는 무엇을 강조했는가? (sales point)
- 어떤 연구가 필요했고 우리는 어떻개 해결했는가 (Research gap)
- 자세한 무엇이 연구되었는가? (독립변수, 종속변수) (what already known part 1, 2, 3)
- 아직도 남아 있는 Research Gap (what is research gap ?)
- 우리가 풀지 못한 것과 제한점
- 방법론적 제한점
- 보건학적 활용방안(정책점 함의 필요성)
- 요약 및 결론

토의는 우리 연구가 밝혀낸 것을 작성합니다. 그리고 주요 연구 결과를 토의합니다. 토의는 유사성과 차이점을 중심으로 기술해 나갑니다. 우선 Research Gap 부분에서는 우리 연구와 비슷한 결과를 갖고 있는 부분을 나열하고 기술합니다. 우리 연구와 다른 부분은 해석이 가능한 경우 해석을 하게 됩니다. 예를 들어 다른 연구과 우리 연구의 결과가 다른 경우 연구 대상의 차이, 시간적/문화적 차이로 다를 수 있음을 이야기합니다. 이를 통해 또 다른 Research Gap을 발견한다면 좋은 토의가 되게 됩니다. 대부분 일반화 (Generalization)을 염두해 두고 유사성과 차이점을 기술합니다. 우리가 젊은 노동자를 연구한 경우 고령 노동자와는 반대의 결과가 있을 수 있는 경우 일반화를 위해서는 모든 연령층을 대상으로 한 연구가 필요하다는 것을 기술하면 됩니다.
보건학 부분에서는 병태생리를 고려할 부분도 있습니다. 이미 역학적 연구가 이루어진 부분도 있지만, 문제를 제기하거나 새로운 역학관계를 주장하는 경우에는 동물실험등의 병태생리를 통해 인과성을 강조할 필요가 있습니다. 산업보건에서는 새로운 물질이 사용되는 경우 새로운 질병이 발생하는 논문을 주장할 수 있어야 하는데, 이때 동물 실험 등의 병태생리학적 결과를 사람에게 적용하는 것을 고려해야 합니다.
역학 방법론 적으로 부족한 부분은 제한점에 넣어야 됩니다. 이는 역학적 연구 방법론에서 다루는 내용으로 기억하여 자신의 연구에 해당하는 바이어스 등을 기술합니다. 산업보건에서는 노출의 misclassification, 고농도 노출자는 만성질환 전에 손상으로 사망할 수 있는 competing risk, 선택오류인 건강근로자 효과가 매우 중요합니다. 또한 독성학적으로 독성 물질 노출에서 벗어나지 못하고 노출이 지속될수 밖에 없는 사회-경제적 위치가 있는 경우 층화, 매게, 상화작용 등을 통해 분석해야하는 것을 고려애햐 하는데, 상기 정보는 측정되지 못하는 경우가 많습니다. Competing risk와 건강근로자 효과를 제한점에 넣어야 되는 다음의 예를 들어 보겠습니다. 주물업에 종사하는 근로자들을 보고 분진노출과 고열 노출로 뇌심혈관질환이 높을 것이라고 생각이 들었습니다. 그래서 뇌심혈관 질환의 SMR을 분석하였습니다. 그랬더니 뇌심혈관 질환의 SMR은 일반 인구에 비해 0.92 (0.64-1.30) 이었습니다. 왜그럴 까요? 여러 원인이 있겠지만, 통용되고 있는 한가지는 뇌심혈관 질환보다 injury로 사망하는 경우가 많기 때문에 발생하는 것입니다. 실제 손상 (injury)의 SMR은 1.29 (1.12-1.47)로 높았습니다. 통계적 의미가 있는 유일한 사망원인이었고요. 이는 통계학적으로는 competing risk 로 이야기할 수도 있고, 산업보건 쪽으로는 healthy worker survival effect 로 결국 건강한 사람만 남아서 급성 손상이 아닌 만성 질환은 저평가 되는 현상인 나타나는 것입니다.

건강근로자효과2

방법론

대상자
노출의 조작적 정의
질병/건강의 조작적 정의
보정 변수의 조작적 정의
분석 방법

산업보건은 독성학, 의학, 사회학, 심리학, 인간공학 등이 혼용되어 발생하는 건강을 연구하게 됩니다. 예를 들어 통증/피로/스트레스/감정노동/우울/고객폭력 등은 각 학문 영역마다 각기 다른 방식으로 해석 적용하는 경우가 있습니다. 이때 산업보건은 기능적 정의, 가이드라인적 정의, 건강 유해 요인적 정의, 건강 반응적 정의, 건강/질병적 정의가 다릅니다. 감정노동을 예로 들면, 감정노동으로 감정이 소진되는 기능적 정의, 감정 노동에 얼마나 어떻게 노출되는 지에 대한 가이드라인적 정의, 감정노동의 다양한 요소 및 관련 인자에 대한 유해 요인적 정의, 감정노동이 우울이나 소진에 영향을 미치는 중간 인자 또는 매개 인자에 대한 건강 반응적 정의, 이후 우울등 건강/질병적 정의가 다릅니다. 따라서 변수의 정의를 무엇무엇을 하였다로는 부족하고 어떻게 정의하였는진 자세히 기술해야합니다.

(실습) 피로를 어떻게 정의하는지 생각해 봅시다

산업보건에서는 대상자 선정 자체가 측정되지 못한 노출을 어느정도 반영할 수 있으므로 매우 중요합니다. 그리고 대상자가 지역사회인지, 사업장인지, 퇴직자를 포함하는지가 중요합니다. 용량반응관계 실습에서 보았듯이 퇴직자를 포함하지 않는 경우, 지역사회를 고려하지 않는 경우 역 U-shape 관계를 나타낼 수도 있습니다. 대상자 기술시 포함될 내용을 정리하면, 기간, 업종/직종/직무, 퇴직자포함 여부, 직무 이동시 고려 여부 등이 있습니다. 10년전 동일 직장의 노출인자와 현재의 노출인자의 종류와 수준이 다르기 때문에 장기 코호트인경우 기간에 대한 고려는 매우 중요합니다. 업종/직종/직무는 측정되지 못한 노출 및 노출에서 벗어날 수 있는 사회경제적 위치를 위해 중요합니다. 퇴직자는 건강근로자 효과를 최소화하기 위해 필요합니다. 직무 이동시 고려 여부는 추후 노출을 추정하는데 중요합니다.

결과 기술 토의와 비교

현황기술 (Table 1)
연관분석 기술

산업보건은 업종/직종/직무 마다 측정되지 않는 노출이 있으며, 사회경제적 위치를 대변하기도 하기 때문에 현황 (유병률, 발생률)이 중요합니다. 타 연구자가 이를 통해 일반화를 위한 자료로 사용하기 때문입니다. 만약 현 연구에서 소음 노출 수준을 조사했다면, 본 연구 자체에서 큰 연관성에 대한 의미가 없더라도, 타 연구자가 추후 유사 업종/직종/직무에 따라 소음 노출 정도를 사용할 수 있기 때문에 자세한 기술이 필요합니다. 이때 통계적 유의성과 무관한 것도 매우 중요하게 여겨집니다. 연관분석을 기술하는 것은 일반 보건학 영역의 기술과 동일합니다.

결과 기술의 예시

차별 경험의 개수가 증가할 수록 수면장애의 오즈비는 증가하였는데, 차별 경험이 없는 것에 비해 1개 일 경우와 2개일 경우 오즈비(95% 신뢰구간)은 남자가 1.83 (1.25-2.68), 2.28 (1.50-3.47), 여자는 2.61 (1.73-3.91), 6.21 (4.27-8.73)이었다.

입니다. 아래는 이를 토의에서 기술하는 방법입니다. 어떤 차이가 있는지 살펴보세요

본 연구에서는 차별 경험의 개수가 증가할 수록 오즈비가 증가하였는데, 유럽의 연구에서도 차별의 경험 개수가 증가할 수록 우울의 위험이 증가하는 것으로 타나 났다. 다만, 유럽의 경우 차별 중 교육 수준 보다는 지역이나 성차별이 더욱 큰 관계를 보였다 (ref). 아시아의 경우 교육에 대한 전통관이 유럽과 상의하며, 교육 좌절에 대한 정신적 효과가 매우 크다는 연구로 볼 때 (ref), 차별의 단순 개수 보다는 종류에 대한 문화적 차이기 있다고 보여진다

차별이 우울을 일으키는 것은 좌절의 방법으로 설명이 가능하다. 차별은 잠재적 좌절/낙오와 관계되며 (ref), 좌적 및 낙오는 결국 사회적 폭력으로 인식된다 (ref). 이러한 폭력에 지속적으로 노출될 경우 감정의 손상을 입고 감정적 부조화는 결국 우울을 일으킨다(ref).

결국 차별의 존재는 근로자의 정신건강을 악화시킨다. 차별을 막기 위한 방법으로는 교육 (ref)과 홍보 (ref)가 유용하다는 연구가 있었다. 직장내 조직문화가 지역적 학벌적 유대관계로 이루어질 경우 차별이 많다는 연구도 있었다(ref).

따라서 차별을 줄이기 위해.. 어떠한 정책을 제언할 필요가 있다고 본 연구는 결과는 뒷받침하고 있다.